Čir na želucu – česta hronična patologija

Čir na želucu je česta hronična patologija gastrointestinalnog sistema sa periodičnim recidivima, karakterisana oštećenjem zida želuca u vidu rane (erozije ili čira), koja može da prodre do potpunog pucanja, što ugrožava život.

Od čira na želucu boluje oko 6-14% populacije. U Rusiji je na dispanzernom nadzoru oko 3 miliona pacijenata sa čirem, a 50% svih lica sa invaliditetom povezanih sa bolestima digestivnog sistema otpada na pacijente sa čirnom bolešću.

Odnos muškaraca i žena sa čirem na želucu je 2:1; kod mlađih muškaraca čir je češći i teži, ali posle 40 godina oba pola se izjednačavaju. Ukupno, čir na želucu se češće javlja u starosnoj grupi od 40 do 60 godina.

Usled delovanja različitih uzroka narušava se ravnoteža između faktora koji oštećuju i onih koji štite. Agresivni uticaj bakterija, hrane ili lekova na sluzokožu ne kompenzuje se proizvodnjom sluzi i bikarbonata. Kao rezultat, ne dolazi do adekvatne regeneracije epitelnih ćelija, smanjuje se prokrvljenost. Formira se prvo plitko oštećenje (erozija), a zatim značajno (čir) koje zahvata sluzokožu, mišićni sloj i ponekad seroznu opnu želuca u obliku okruglog ili prslinastog defekta, ređe duboke krateraste forme.

Uzroci čira na želucu

Čir može biti povezan sa bakterijom Helicobacter pylori ili idiopatski, esencijalni ili simptomatski (usled faktora provokatora). Uzroci uključuju poremećaj hormonske i centralne nervne regulacije, endokrine poremećaje, cirkulatorno-hipoksične čireve, lekove, toksična i alergijska oštećenja, specifične čireve želuca.

Etiološki, čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu povezan je sa prisustvom bakterije Helicobacter pylori. Put prenosa infekcije je fekalno-oralni, zbog čega se čir naziva "bolešću prljavih ruku". Bakterije se nalaze u epitelu sluzokože želuca, luče ureazu i proteazu koje direktno oštećuju zid, povećavaju kiselost želudačnog soka i doprinose stvaranju čira. Oko 80% čireva nastaje pod uticajem H. pylori.

Nasledna predispozicija autosomno recesivnog tipa ne znači da će se čir obavezno javiti, ali povećava rizik. Savremene dijagnostičke metode omogućavaju otkrivanje glavnih markera nasledno uslovljenog čira. Kod identifikacije rizika preporučuje se profilaksa uz izbegavanje predisponirajućih faktora. Na genetske faktore se nadovezuju uticaji spoljne sredine koji doprinose razvoju čira.

Formiranje čira stimulišu nesteroidni antiinflamatorni lekovi (aspirin, voltaren, paracetamol) i kortikosteroidi, koji povećavaju kiselost želudačnog soka i izazivaju erozije i čireve.

Predisponirajući faktori čira

Akutni ili hronični stres sami po sebi ne izazivaju oštećenje sluzokože, ali mogu da dovedu do pogoršanja čira. Osim stresa, uticaj imaju povrede, redovni poremećaji sna i ishrane, hormonske promene sa godinama, bolesti pankreasa, deficit antitripsina želuca.

Tesno povezan sa čirem je gastritis – upala sluzokože želuca, preduslov čirne bolesti sa istom etiologijom. Upala narušava strukturu zida želuca. Čir prati i ishemijska bolest srca, hronična opstruktivna bolest pluća, rašireni osteohondroza.

Pogoršavaju čir poremećaji ishrane – začinjena, kisela, slana, ukiseljena, previše hladna ili topla hrana. Pušenje, alkohol, energetski napici i jaki kafa smanjuju zaštitne funkcije sluzokože i povećavaju kiselost želudačnog soka.

Jesenje i prolećne sezone prate češća pogoršanja. U prelaznim periodima su česte prehlade, a nekontrolisana upotreba protivupalnih lekova dodatno izaziva čir.

Simptomi čira na želucu

Simptomi zavise od funkcije GI trakta, dubine i lokalizacije lezije, a kod asimptomatskih oblika mogu i izostati.

Glavni simptomi uključuju:

• Bolni sindrom – bol se lokalizuje u epigastrijumu i podložnoj zoni, može biti tupan, žareći, vučući, pritisni, probadajući i traje oko 1.5–2 sata. Bol se može širiti u grudni deo kičme, levu stranu grudnog koša ili levu lopaticu. Kod čira želuca bol se javlja rano – odmah posle jela ili posle 30-60 minuta. Kasni bolovi (posle 1-1.5 sati) su karakteristični za čir piloričnog dela ili dvanaestopalačnog creva. Poslednji uzrokuju i gladne bolove koji se ublažavaju hranom.
• Dispeptički sindrom – uključuje mučninu, povraćanje, zatvor, kiselu podrigivanje, gorušicu. Često počinje gorušicom, a povraćanje daje privremeno olakšanje. Zatvor prati promena konzistencije stolice (čvrsta, u malim komadima – „ovčiji izmet“).

Kod mnogih pacijenata sa čirem postoji anksiozno-depresivni sindrom, a manifestacije anksioznosti opadaju tokom lečenja. Mlađi pacijenti imaju izraženije bolove, a stariji dispeptičke tegobe. Kod starijih je veći rizik od komplikacija.

Komplikacije čira

Simptomi krvarenja iz želuca: jaka bol, povraćanje „kafene usedline“, suva usta, žeđ, slabost, hladan znoj, pad krvnog pritiska, tahikardija.

Perforacija čira dovodi do izliva želudačnog sadržaja u trbušnu duplju. Simptomi: oštra probadajuća bol, tvrdo trbuh, pozitivan Ščotkin-Blumberg znak (pojačan bol na nagli pritisak i otpuštanje stomaka), nadimanje sa zadržavanjem gasova, zatvor, povraćanje, nesvestica, malaksalost. Potrebna je hitna operacija.

Manja krvarenja su moguća iz oštećenja malih krvnih sudova (Gregersenov test), što može dovesti do anemije.

Kod čira i hroničnog gastritisa može biti i niska kiselost, što povećava rizik od maligniteta.

Dijagnostika čira

Počinje prikupljanjem anamneze i pregledom. Uočava se beli sloj na jeziku, bolnost pri palpaciji ili perkuciji u epigastrijumu.

Instrumentalne metode:

• EGDS (ezofagogastroduodenoskopija) sa biopsijom;
• histološki pregled biopsije na Helicobacter pylori;
• ultrazvuk ili CT abdomena;
• rendgen želuca i dvanaestopalačnog creva sa kontrastom;
• intragastrična pH-metrija.

Lečenje čira

Nekomplikovani čir se leči ambulantno. Hospitalizacija je potrebna kod komplikacija i teških pogoršanja. Terapija je usmerena na eliminaciju infekcije, uklanjanje agresivnih faktora, ublažavanje bola i dispepsije, lečenje upale i prevenciju komplikacija.

Koriste se:

• antibiotici za H. pylori (često sa bismutom, npr. metronidazol, de-nol);
• lekovi za smanjenje kiselosti: inhibitori protonske pumpe (omeprazol), blokatori H2 receptora (famotidin);
• antacidi (almagel, maaloks).

Mogu se primenjivati antidepresivi, vitamini, mikroelementi, antioksidansi, fizikalna terapija, fitoterapija, akupunktura.

Pacijenti se nalaze pod dispanzernim nadzorom i primaju terapiju za prevenciju recidiva. Nakon pogoršanja preporučuju se specijalizovani sanatorijumi.

Dijeta kod čira na želucu

Primena terapijske ishrane regulisana je Naredbom Ministarstva zdravlja RF od 23. septembra 2020. br. 1008n „O utvrđivanju pravila za obezbeđenje pacijenata terapijskom ishranom“.

Prema nomenklaturi standardnih dijeta, posebna ishrana se primenjuje u remisiji. Osnovna varijanta standardne dijete (OVD), a kod pogoršanja – dijeta sa mehaničkim ili hemijskim rasterećenjem (ŠD). Nakon operacije resekcije želuca preporučuje se dijeta sa povećanim unosom proteina (VBD).

Preporučuju se proizvodi sa buffer svojstvima koji neutrališu i vezuju HCl.

Šta i kako jesti?

U ishranu ulaze kuvano, na pari ili dinstano meso ili riba; kiselo-mlečni proizvodi sa niskim procentom masti, povremeno mleko; tostirani hleb, testenina, suvi keksi; kuvano, pečeno ili na pari povrće; jaja; kaše; žele, kakao, čaj, voćni i bobičasti musovi, pečeno voće.

Izbegavati: masno, prženo, kiselo, dimljeno, mlečno, gazirano, ukiseljeno, slano, začinjeno, veoma hladno ili toplo, kafu, alkohol, masne sireve i skutu, bogate masne supe, meki hleb, peciva, sirovi luk, beli luk, rotkvu, rebarcu, pečurke, hren. Ograničenja su individualna i pacijent ih određuje iskustveno. Takođe treba izbegavati belo suvo vino, pivo, citruse, šampanjac i gazirana vina.

Ishrana treba da bude česta, u malim količinama, topla. Temperatura jela treba da bude između 15°C i 65°C. Hrana se ne sme podgrevati u mikrotalasnoj. Obrok treba da bude bez žurbe i u mirnom ambijentu.